Entenda o diagnóstico laboratorial

As manifestações clínicas da dengue, chikungunya, zika e febre amarela, na maioria dos casos, apresentam-se de forma muito semelhante, o que dificulta o diagnóstico clínico diferencial entre estas quatro arboviroses. Desta forma, quadro clínico do paciente, epidemiologia e exames laboratoriais (específicos para as doenças ou inespecíficos) são imprescindíveis para determinação de um diagnóstico conclusivo. Os exames utilizados na rede pública para a detecção de cada doença variam de acordo com determinações das Secretarias de Saúde das Prefeituras, seguindo determinações gerais do Ministério da Saúde.

Isolamento viral

Constitui um método de inoculação da amostra suspeita em mosquitos, ou em culturas de células ou em camundongos. Após a incubação, o vírus pode ser detectado por métodos sorológicos ou moleculares. Essa forma de exame é bastante laboriosa e por vezes cara, por isso não é utilizada rotineiramente na rede de saúde, porém é a forma encontrada para determinação dos sorotipos dentro das arboviroses. Sendo assim, está mais presente a nível de pesquisa epidemiológica.

Sorologia

Dentre os exames específicos, existem os métodos sorológicos, que buscam anticorpos a partir de diversos métodos, como a Inibição da Hemaglutinação (IHA), Fixação do Complemento (RFC), Neutralização, ELISA por captura de IgM e ELISA IgG. Atualmente, à suspeita de dengue, o teste padrão realizado na rede pública brasileira é o sorológico específico, chamado de IgM por ELISA ou MAC ELISA, devido à sua alta sensibilidade e praticidade. A partir da coleta de sangue, busca-se detectar anticorpos da classe IgM contra o vírus da dengue. Esse teste deve ser realizado na fase de coalescência, ou seja, a partir do 6º dia do início dos sintomas, pois os anticorpos alcançam seu pico dentro de duas semanas após o início dos sintomas, decaem nas semanas seguintes e podem ser detectados por no máximo 90 dias nas infecções primárias ou até 30 dias nas infecções secundárias. A soroconversão para IgM determina a viremia e caracteriza a fase aguda da infecção.

A sorologia negativa para dengue leva à consideração de contração de chikungunya. Caso a sorologia para chinkungya seja também negativa, pode ser realizada a sorologia para zika. Embora seja o método mais empregado, o ELISA exibe uma aspecto negativo: uma reatividade cruzada entre o vírus da dengue e o da zika, devido à sua semelhança. Assim, a sorologia positiva para a dengue pode gerar um falso positivo em uma paciente com zika. Além disso, caso seja dengue, não é possível o diagnóstico específico do sorotipo, também pela reação cruzada.

Há também o procedimento ELISA baseado na detecção de IgG no soro do paciente. Este método apresenta resultados positivos a partir do 9º dia da doença, na infecção primária, e pode ser detectável desde o primeiro dia de doença na infecção secundária; é considerada uma evidência definitiva de infecção e, quando elevada, indica que houve uma infecção prévia. Anticorpos IgG aparecem um ou dois dias após as IgM, e geralmente permanecem em níveis detectáveis pelo resto da vida, conferindo imunidade permanente para o sorotipo específico.

Outro método é a detecção do antígeno NS1 em amostras de sangue, a ser realizado nos 5 primeiros dias a partir do aparecimento dos sintomas, caso seja suspeita de dengue. O antígeno NS1 é uma glicoproteína altamente conservada, presente em altas concentrações no soro de pacientes infectados pelo vírus da dengue. Dessa forma, pode ser detectado logo após os sintomas da doença terem surgido e não apenas após o aparecimento dos anticorpos específicos contra o agente infeccioso. O uso da proteína NS1 tem uma alta especificidade (82 a 100%), mas tem moderada sensibilidade (mediana 64%, intervalo de 34-72%), de forma que o teste NS1 negativo não exclui a possibilidade da doença. Seu desempenho é equivalente ao do RT-PCR, porém não permite a identificação do sorotipo.

Utiliza-se frequentemente o teste rápido, que detecta simultaneamente os anticorpos IgG + IgM ou IgG + IgM e também o antígeno NS1, utilizando-se o método da imunocromatografia, com o resultado para o dia seguinte ou para o mesmo dia em caso de emergência. O método consiste em uma pequena fita, que em contato com a amostra do paciente, se contaminado, reage à presença do vírus e muda de cor.

Outro método bastante relevante é a RT-PCR (reverse transcriptase - polymerase chain reaction). Pode ser empregado para detectar o RNA viral em amostras clínicas, material de necropsia, culturas de tecido e mosquitos adultos ou larvas. A amplificação do DNA é precedida por uma reação de transcrição reversa para produção de DNA complementar (cDNA) ao RNA genômico viral. O DNA complementar (cDNA), isto é, a fita de DNA sintetizada pela transcriptase reversa a partir do molde de RNA, corresponde à forma mais conveniente de se manipular a sequência de codificação do RNA mensageiro (RNAm), isto porque o RNA é uma molécula facilmente degradada por enzimas denominadas RNases.

Há o método de PCR convencional e em tempo real, que pode ser aplicado para detecção de febre amarela, zika, dengue e chikungunya. A convencional amplifica as sequências genômicas, sendo que uma parte desse produto deve ser submetido à eletroforese em gel de agarose, com posterior coloração, para confirmação da detecção do genoma viral. O PCR em tempo real é realizado, somando-se ao convencional, técnicas de fluorescência, o que permite a quantificação da carga viral, de acordo com a quantidade de fluorescência emitida. Trata-se de um método trabalhoso e caro, o que faz com que seja indicado em casos específicos, como em pacientes imunodeprimidos e em gestantes. Atualmente, já se realiza o PCR multiplex, capaz de realizar simultaneamente o mapeamento molecular dos vírus causadores de zika, chikungunya dengue e febre amarela.

Imunohistoquímico

O método de Imunohistoquímica é o processo de detecção da expressão de proteínas localizadas nas células dos tecidos utilizando o princípio antígeno/anticorpo. Pode ser usado para detecção de antígenos virais no fígado, baço, pulmões e linfonodos, sendo que os melhores resultados foram obtidos em fígado. Entretanto, como biópsia desses órgãos é bastante invasiva, esse método é geralmente usado somente para diagnóstico pós-morte.

Dentre os exames laboratoriais incluem-se os Exames Inespecíficos, tais como Hemograma, Coagulograma, Provas de função hepática e Dosagem de albumina sérica.